Pas de limite au remboursement des soins

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Pas de limite au remboursement des soins

Pas de limite au remboursement des soins ! Une caisse maladie a désiré limiter le remboursement d’un client, mais le Tribunal fédéral lui donne tort ; selon la caisse maladie, le montant de la facture était trop élevé. La caisse maladie Vivao Sympany n’a aucun droit à limiter le montant de la prise en charge des soins médicaux et le Tribunal fédéral l’a débouté. Les soins médicaux se montaient au total à un million de francs et la caisse Vivao Sympany à refusé de payer 300000 francs. C’est en décembre 2014 qu’un patient de 71 ans a été reçu à l’hôpital pour un problème de prothèse à un genou. Ressorti après plus de 420 jours de l’hôpital à la suite de nombreuses complications puis réhospitalisé dans un très mauvais état, en accord avec la famille et les équipes médicales, le client décède en avril 2016. La 1ère facture du séjour hospitalier s’élevait à 2,4 millions de francs. Après déduction d’une participation du canton de Bâle-Ville, il restait à la charge de la caisse maladie un montant de 1,8 millions de francs. La caisse maladie Vivao Sympany décidait de limiter sa contribution et ne versera pas un dernier montant de 300000 francs.

 

Pas de limite au remboursement des soins : Un cas exceptionnel !

Selon Vivao Sympany, il s’agit d’un cas exceptionnel ; en effet, la facture était près de 70 fois le coût moyen occasionné par un patient dans les 12 derniers mois de sa vie. La caisse Vivao Sympany se référait à une jurisprudence lors d’un autre cas concernant des médicaments onéreux rendue par le Tribunal fédéral ; des médicaments qui ne se trouvaient pas dans la liste des spécialités. Mal lui en a pris, il existe une haute cour évaluant les coûts admissibles par patient par année d’existence comprenant la qualité de vie de ce dernier. L’évocation de ce problème est le QALY ; Quality Adjustd Life Year et seule la Haute cour est à même de juger qui a droit d’une meilleure fin de vie compte tenu de notre espérance de vie et de la qualité à donner à un assuré. Dans son décompte, la caisse Vivao Sympany avait estimé ne pas tenir compte d’un montant de 300000 francs. Dans son arrêté publié mardi, le Tribunal fédéral estime que la jurisprudence se rend dans de nombreux contextes différents et que le QALY n’était pas applicable dans ce cas, mais n’était rien de plus qu’une remarque générale.

 

Pas de limite au remboursement des soins : Aucune contestation possible !

La loi sur l’assurance-maladie ; LAMal, souligne que le remboursement des prestations médicale est soumis à des critères d’efficacité et de fait à l’adéquation et à l’économicité et l’on constate que le recours de la caisse maladie Vivao Sympany ne conteste aucune mesure médicale en particulier. La loi sur la LAMal ne permet aucune remise en question des factures hospitalières, même si celles-ci comprennent des frais de traitement très élevés. Il n’est donc pas possible aux caisses maladie en Suisse de décider seules à ne pas régler un montant d’une facture d’un hôpital sous la seule condition que la facture est trop élevée. Le Tribunal fédéral souligne que l’objectif de l’assurance maladie LAMal est de garantir une couverture illimitée dans le temps de tous les traitements dans les hôpitaux en Suisse selon l’arrêté du 1er avril 2019, 9C_744/2018.


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